IMPLICAÇÕES DO EXERCICIO TERAPEUTICO NA DOR MUSCULO-ESQUELETICA CRONICA

INTRODUÇÃO

A dor, além de gerar stresse físico e emocional, provoca perdas para os doentes e seus cuidadores, sendo razão do aumento de gastos monetários para a sociedade.

A dor pode ser dividida em: dor neuropática – quando ocorre alguma lesão de tecido neural, dor nociceptiva– quando há lesão de tecido e estimula os mecanismos da dor e dor nociplastica – quando não há dano de tecido, logo não há ativação dos mecanismos da dor e a dor existe, aqui o mecanismo envolvido é a sensibilização central.

A sensibilização central ocorre quando o corpo habituado a ter dor, começa a ter a percepção que qualquer movimento provoca dor, dá-se por isso, um aumento da sensibilidade á dor.

A dor pode-se caracterizar em dor aguda ou crónica. A dor aguda é uma dor recente, que apareceu à menos de 3 meses e que pode persistir entre 3 a 6 meses. A dor crónica é uma dor prolongada no tempo, com padrões e comportamentos atípicos, localizada uni ou bilateralmente. Pode atingir o indivíduo, família, rede social e estilo de vida. A ocorrência de dor crónica é cada vez maior, devido á existência de novos hábitos de vida e maior longevidade.

A dor músculo-esquelética crónica refere-se à dor sentida nos ossos, articulações e tecido muscular que persiste por mais de 3 a 6 meses. Este tipo de dor é a maior causa de dificuldade na sociedade ocidental que em 2012 afetava cerca de 20% dos adultos e estima-se que em 2050 seja acima dos 50%.

Com o evoluir da dor, o sistema de transmissão da dor- via nociceptiva- e os mecanismos que sustentam a própria dor, tornam-se mais sensíveis. A relação entre dor e a verdadeira necessidade de proteger o tecido corporal torna-se mais ténue e a contribuição para a dor por fatores biopsicossociais pode aumentar. O exercício físico como intervenção para a dor crónica músculo-esquelética parece ter efeitos a nível da diminuição dos sintomas da dor.

Tratamento biopsicossocial que reconhece e tem como objetivo abordar os fatores físicos, psicológicos e sociais adjacentes, dor e incapacidade são atualmente aceites como mais eficazes na abordagem da dor crónica.

Existem, entretanto, várias barreiras teóricas e metodológicas que limitam a investigação epidemiológica sobre a dor. Grande parte das dificuldades é fundamentada na natureza complexa da dor que apresenta numerosos aspetos fisiopatológicos, interacções psicológicas e sociais e grande diversidade de apresentações e de fatores causais.

A DOR E O EXERCÍCIO

Os estudos sobre a epidemiologia da dor são complexos e imprecisos devido á heterogeneidade, quanto á apresentação das condições causais e sintomáticas, variações sazonais e regionais e á ausência de padronização dos critérios para a classificação dos problemas álgicos. A dor é indicada como uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano.

É amplamente aceite que o aumento dos níveis de atividade física beneficia indivíduos com dor crónica músculo-esquelética. Exercício físico como modalidade terapêutica para melhorar a dor e a incapacidade física tem sido amplamente investigada usando ensaios clínicos randomizados. Revisões sistémicas de ensaios clínicos randomizados demonstram que o exercício físico aeróbio e resistido eram mais eficaz do que outro tipo de intervenção para melhorar a função física e a dor na fibromialgia, osteoartrite do joelho e dor lombar.

Primeiro temos que perceber e compreender os mecanismos da dor e o processamento nociceptivo central em pacientes com dor músculo-esquelética crónica. Isso inclui uma compreensão completa do papel do “medo do movimento” (cinesiofobia), no desenvolvimento e manutenção da dor crónica. É necessário ter conhecimento, acerca dos mecanismos de sensibilização central, para explicar aos pacientes.

Devemos ter conhecimentos concretos para aplicar uma variedade de intervenções de exercícios. E ter conhecimentos para basear as técnicas em evidência da neurociência moderna da dor. Não podemos deixar que os pacientes pensem que a dor está na sua cabeça, isto é uma armadilha comum na abordagem á dor crónica.

A cinesiofobia ou medo do movimento é aplicável a todos os tipos de atividade física, mas aplica-se a certos movimentos. O cérebro tem necessidade de uma memória dolorosa de longo prazo, associando tais movimentos com perigo\ameaça. Mesmo estando preparado para tais movimentos perigosos é suficiente para o cérebro ativar o seu centro de memória do medo, e portanto, produzir dor (sem nociceção) e empregar uma estratégia de controlo motor alterada.

Os pacientes que não entendam o que se pretende com a neurofisiologia da dor consideram a sua situação mais ameaçadora, e com isso apresentam menor tolerância á dor. A combinação de todos esses fatores contribui para a manutenção do estado de dor crónica e maior limitação das atividades.

Se o tratamento primário de um paciente é a redução da dor e esta não acontece, pode fazer com que os níveis de ansiedade aumentem e contribuam assim para o aumento da dor e incapacidade. Isto pode ser evitado se não aumentarmos as espectativas em relação á melhoria da função, qualidade de vida e redução da dor no dia-a-dia – isto não quer dizer que o paciente não espere melhorias da dor com o exercício físico. Uma abordagem melhor é que o alívio da dor se torne um objetivo secundário.

A definição de metas deve ser concluída antes de iniciar o exercício e envolve uma abordagem colaborativa com o fisioterapeuta, em que ajuda o paciente a identificar objetivos significativos, não apenas relacionados com o exercício, atividade física e função, mas também com os aspetos biopsicossociais. O objetivo do tratamento deve ser centrado no paciente!

A dor altera o movimento e os pacientes com dor músculo-esquelética, geralmente apresentam padrões anormais de movimento. Um dos objetivos principais é restaurar o movimento.

Programas combinados de exercícios que consistem em exercícios aeróbios, exercícios de fortalecimento muscular e alongamentos realizados 45 a 60 min., 2 ou 3 vezes por semana durante 3 a 6 meses, além de ajudar na diminuição da dor músculo-esquelética, é também eficazes na redução dos sintomas de depressão.

Os benefícios do treino aeróbio incluem também melhoria do bem-estar psicológico e melhoria da função cognitiva. O caminhar, andar de bicicleta, nadar têm o potencial de diminuir o volume da dor.

O exercício é benéfico para pessoas que sofrem de dor, contudo muitos pacientes têm que ser motivados.

A associação do exercício/movimento com dor e lesão pode aumentar a ansiedade e a dor. Um princípio orientador é que todos os exercícios e atividades sejam entendidos como seguros e com significado pelo paciente. É importante que os pacientes acreditem que é seguro fazer o exercício pedido. Os exercícios podem ser feitos segundo a tolerância do paciente e modificados segundo a tolerância.

CONCLUSÃO

Estabelecer uma boa relação entre terapeuta-paciente é o primeiro passo para que uma educação na dor com base na neurociência seja um sucesso.

Compreender a biologia contemporânea da dor e explicar que a dor são competências necessárias ao tratamento biopsicossocial, devemos informar o paciente que é seguro realizar os exercícios, apesar dos sintomas que poderá sentir. A prescrição do exercício deve ser adequada á dor do paciente e devemos ter respostas prontas para fases de crise, para conseguir reduzir a sintomatologia, estes são aspetos muito importantes para o sucesso no tratamento da dor crónica.

Devemos trabalhar o exercício físico em função do movimento e ou atividade que o paciente tem dificuldade e medo. Logo, o programa de exercícios deve ser adaptado á realidade e medos, isto é, á individualidade e especificidade do paciente.

Associar tratamentos de fisioterapia com o exercício físico é o caminho a adotar para a diminuição da dor crónica.

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Manuel Ferreira